⊙作者：万英，鲜小龙，杨春瑜，赵相雨

⊙编辑：小余

杨莹洁先生（一年）是本院已故主任医师,从事医疗、科研、教学工作70余年，一生治学严谨，治病论理精辟，立法有度，遣方灵活，用药轻灵,有着丰富的理论知识及临床经验,诚为一代川派名医。由他主持研究的健儿散治疗小儿厌食症临床疗效显著，荣获国家卫生部甲级成果奖。现将杨莹洁治疗脾胃病经验介绍如下。

1.善用理中，温理脾阳

寒侵太阴，或情志抑郁,饮食停滞，均可伤及脾阳。杨老尤为推崇曹仁伯在《继志堂医案?肿胀》中所言“中宫之阳气不舒用干姜者，取其散；少腹之阳气下陷，用炮姜者取其守；其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术,湿轻而中虚者用冬术;其变换在舌苔之浊与不浊……设脾家当用理中，而胃家有火,则古人早定连理一方矣。设气机壅滞，古人早定治中一方矣。设脾家当用理中，而其人真阴素亏者,景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者,加附子固然矣;其衰之甚者，古人又有启峻汤一方矣”善用理中汤温理脾阳，并随症加减。

例1患者，男，61岁，年3月6日初诊。

主诉：腹胀不适半个月，加重4d。患者平素体质较差,半个月前因精神不快、伤食出现腹胀不适，d前病情加重。

现症:精神疲惫,面色晦滞,脘腹胀满,纳少便溏，尿量稍短、不黄，舌苔白润，两脉大而无力。

西医诊断：消化不良。

中医诊断：痞证，辨证为脾肾阳虚。治宜温运脾肾。给予加味附子理中汤

处方：洋参须9g,白术15g,干姜9g,灸甘草6g,黄附片15g(先煎），陈皮6g。每日1剂，水煎服。服药3剂，患者脘腹胀满胀减轻，食量增加。续服5剂，精神气色亦趋正常，未再复发。

按本例患者年事较高,病已旬日，并曾出现手足厥冷，有脾伤及肾之征，故以加味附子理中汤治之。

.阴寒格拒，急用辛热

小儿慢惊风多见于胎秉不足或脾胃素虚，复因吐泻曰久误用寒凉,导致脾肾阳虚，不能温煦筋脉而生内风，为亡阳欲脱之证。杨老认为：但见症状一二,即应益气回阳固脱；不可待诸症悉具，以免延误投药时机,危及生命。对于吐剧乳食难进者，多为阴寒格拒,应衡量缓急，以降逆止呕为急务；有的患儿同时体温升高,此乃阳气虽衰但未完全挫败,犹能与疾病作斗争的表现,不可误为热象而妄投清凉退热之剂，只有急用辛热方药振奋阳气，回阳固脱,才能挽救之。

例患者，男，1岁6个月，年5月11日初诊。

主诉：持续吐泻1周。患儿1周前开始出现吐泻，经抗菌、补液、输血等治疗均无效。

现症：面色苍白，烦躁不安,体温39.6°C,呕吐频繁,腹泻，大便稀黄、量少,水乳难进,偶有惊厥，舌苔灰白滑润，腹胀如鼓,但按之柔软,指纹青紫而粗，已过气关,脉象数疾，重按则模糊不清。

西医诊断：中毒性消化不良。

中医诊断：慢惊风,辨证为阴寒格拒。治宜先温中降逆以止吐，后培补脾肾。给予逐寒荡惊汤

处方：丁香、炮姜、肉桂各4.5g,胡椒3g,灶心土g(煮水煎药）。每日1剂，浓煎频服。服药剂，患儿呕吐渐止,腹泻次数减少,体温降至正常，其他症状亦明显好转。改用加味理中地黄汤，处方：党参6g,白术6g,炮姜4.5g,熟地黄6g,山药6g,枣皮6g,茯苓6g,杜仲6g,冤丝子6g,枸祀子6g,灸甘草6g,黄附片4.5g(先煎）。服药3剂,病愈。

按脾胃主升降,脾不升则泻，胃不降则吐。本例患儿吐泻并作，乳食难进，已成阴寒格拒之势,应以降逆止呕为急务。逐寒荡惊汤、加味理中地黄汤均出自清代医家庄在田之《福幼编》,乃主治慢惊风先后之方。《成方便读》谓逐寒荡惊汤：“小儿为稚阳之体,元气未充，虚则生寒。以致生气日索，阴气日甚。斯时也,若仅以区区温补之剂,缓不济事。故以炮姜、肉桂、丁香等破阴回阳，以复下焦之生气;但寒痰之在上膈者，格拒汤药，呕不能下，故以胡椒之大辛大热者，冲开寒痰，而以伏龙肝散逆和中，自不致呕而不纳。”加味理中地黄汤则于逐寒荡惊汤止呕吐后服之，功能“助气补血，回阳救逆”，主治“儿慢惊,气血极虚,神衰体弱至极者”。

3.阳虚水泛，温药和之

《环溪医案》曰：“痰之本在脾肾。肾虚则水泛,脾虚则湿聚，二者均酿痰之本也。《金匮翼》曰：“痰即水也,其本在肾;痰即液也,其本在脾。在肾者,气虚水泛;在脾者，土虚不化。”指出了痰饮的病机和病位。杨老遵仲景“以温药和之”之训，常以真武汤及苓桂术甘汤为温化痰饮之主方。

例3患者，女,70岁，年月9日初诊。

主诉：咳喘伴水肿个月。患者个月前出现咳喘痰多，面及下肢浮肿,心累纳少,动则咳嗽加重,给予抗生素注射及强心利尿药口服,病情时减时增。

现症：神疲乏力，大便稀,有时成形,小便量尚可,不黄，血压/68mmHg(1mmHg=0.kPa)。

西医诊断:肺心病。

中医诊断：痰饮，辨证为阳虚水泛。治宜温阳行水。给予真武汤

处方：白术15g,黄附片15g(先煎），白芍1g,茯苓15g,肉桂6g,生姜10g,炙甘草6g,泽泻9g。每日1剂，水煎服。服药3剂，患者痰少喘平，浮肿消退。原方加杜仲15g、核桃肉15g、补骨脂15g。继服10剂，患者精神渐旺,可以自行从3楼上下,故停药休养。次年冬季虽再发,但病情较轻。

按本例患者病情迁延反复，咳喘痰多,面及下肢浮肿，实乃脾肾阳虚、水泛为痰之痰饮,故拟真武汤温阳固肾化气行水。因其年高久病,下元虚惫,故于病情减轻后加入补肾方药，以资巩固。

4.脾阴虚甘淡实脾，胃阴虚甘凉濡润

《血证论?脏腑病机》曰：“脾土以湿化气。脾气不布,则胃燥而不能食,食少而不能化，譬如釜中无水不能熟物也。”脾胃互为表里之脏腑，关系密切。脾阴虚与胃阴虚的症状每有相似之处，但病因却各有不同，脾阴虚多由内伤气血，胃阴虚多因热伤津液，治疗时则各有侧重。杨老认为：治脾阴虚之法，当甘以补之,淡以渗之,补中寓有通意，以助脾之运化，不致防碍气机流畅；胃阴虚者，则提倡叶天士之主张甘凉濡润法以养之。

例4患者，男，60岁，年4月15日初诊。

主诉：反复咳嗽3年。患者3年前患肺结核，出现咳嗽咯血，医院行西医抗痨治疗1年余,血止咳减,但面乏血泽,精神疲软。现症：纳呆食少，四肢无力，有时手足烦热,偶有微咳，口干不欲饮，舌质如常,苔薄白乏液，大便量少不畅，小便微黄，脉象缓和。西医诊断:肺结核恢复期。中医诊断：肺痨，辨证为肺脾阴虚。治宜甘淡实脾,兼润肺止咳。处方：泡人参15g,山药15g,白扁豆10g,杏仁10g,米百合15g,桑叶15g,枇杷叶15g,玉竹15g,莲子仁15g,生谷芽15g,薏苡仁15g,甘草6g。每日1剂，水煎服。服药8剂,患者饮食增加,烦热、微咳消失。上方去杏仁、桑叶、枇杷叶,加白术1g、茯苓1g。服药0余剂，病愈。随访至今,情况良好。

按本例患者乃阴虚内热,加之肺痨日久,伤及脾阴，故采用甘淡实脾法治之；因久咳导致肺阴亦伤,故兼润肺止咳。杨老临证时对于此类慢性消耗性疾病，多采用滋养脾阴之法治之,常用药物有莲子仁、白扁豆之属。

例5患者，女,65岁，年6月0日初诊。

主诉：头晕胸闷伴纳差1个月。患者有高血压、冠心病史，头晕胸闷、心烦口干、食少眠差已有月余。现症：大便干燥,尿少微黄，舌绛无苔如镜面、无津液，脉象细而微数，血压/95mmHg(1mmHg=0.kPa)。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，辨证为胃阴虚、伤及下元。治宜益胃生津，滋养肺肾。处方：泡人参0g,玉竹15g,天冬、麦冬各10g,石斛15g,白芍1g,玄参15g,生地黄15g,龟板15g,女贞子15g,旱莲草15g,菊花15g,甘草6g。每日1剂,水煎服。服药4剂,患者病情减轻。上方去天冬,加白扁豆15g。继服0余剂，患者血压正常，胸闷及其他症状基本消失。随访10余年，情况颇好,能胜任家务劳动。

按胃阴虚者，多系阴虚阳旺体质，不善调摄，或热邪伤津所致，以知饥少纳、舌绛咽干、艰寐烦渴、二便不爽为常见症状。叶天士主张以甘凉濡润法以养之，若伤及肺肾,则须同时兼治。

例6患者，男，3岁，年3月3日初诊。

主诉：遗尿个月，加重1周。患儿近个月来出现遗尿，时有日间亦尿湿下装。

现症：咽略充血，口渴喜饮,喜吃辛燥,面色润泽,精神颇佳，睡眠、饮食正常,大便通调，舌质微绛,少苔乏液,脉象微数。

西医诊断：原发性遗尿。

中医诊断：遗尿,辨证为热伤胃阴。治宜益胃清热,佐以固涩。给予益胃汤加味

处方：沙参15g,麦冬9g,玉竹9g,生地黄1g,知母9g,黄芩9g,山药1g,牡丹皮6g,泽泻6g,龙骨1g,牡蛎1g,甘草3g。每日1剂，水煎服。服药4剂,遗尿告愈。随访1年,未复发。

按临床治病,知常达变为贵。遗尿之病,小儿居多，有夜间遗、梦意遗、日间遗3种形式。对于该病病因，以前医者多认为由下元虚寒、膀胱失约而致,或由肺脾气虚致水道约制无权之遗尿,或为热邪客于肾之遗尿,或为心气不足之梦中遗尿,或由肝经郁热、疏泄太过、膀胱不藏导致遗尿，以及不良习惯之遗尿等。杨老认为本例患儿体质正常，辨证求因，唯一可作发病根源为胃阴受伤，阴伤则影响气化通调,从而发生遗尿,故采用益胃汤加味治疗。

5.胃脘结滞，古方奇效

对于胃脘结滞证，当导滞散结、通降行气之常用方药无效时,杨老采用古方二贤散治疗，常获奇效。虽然徐灵胎主张“广集奇方，深明药理,然后奇症当前，皆有治法”，但杨老认为:任何奇方都有局限性,须用之得当，自可收立竿见影之效。

例7患者，女,8岁，年4月1日初诊。

主诉：胃脘胀痛，吞咽梗阻1年。患者1年前发生胃脘隐痛,食后反胀，随时感觉胃被上顶住，但不发呕冒酸,食米饭及稍冷稍硬之物则有梗阻现象,每日只进面食及半流饮食，大便半干,解出不畅，小便短少微黄,经西医诊治（具体不详）无效。

现症：患者形体消瘦，面乏泽润，情绪低沉，舌质略赤，苔淡黄而厚、不干,脉象沉弦微数有力。

西医诊断：消化不良。

中医诊断：胃脘结滞，辨证为痰火上逆、气机不畅。治宜清化痰热,行气导滞。给予二贤散每次10g,以鲜开水调成糊状,温水冲服,每日3次。服药后，病即豁然,再未复发。

按二贤散出自《本草纲目》采用橘皮1斤，甘草、盐花各4两，水5碗，以慢火熬干,焙干为末，白汤点服。此方还载于《普济方》、《医方集解》等，组成虽有增减，但均以上方为基础。橘皮“一导胸中寒邪，二破滞气，三益脾胃”;由于病属慢性，中气已伤,应缓调以维护胃气,故配伍甘草;加食盐咸润降逆,软坚导滞,俾气机调畅,痰滞得下而中气不伤;同时采用散剂，系根据《本草纲目?序例》“散可以去风寒暑湿之邪，散五脏之结伏，开肠利胃”的理论而确定的。该方的适应证为痰火上逆所致胸脘痞满、咳痰黏稠、肠胃结滞等。本例患者具有中脘阻滞之症状,虽精神疲惫,但无衰竭征象，因此给予辛通咸润之剂清化痰热颇为相宜。

6.小结

杨老认为：《素问?灵兰秘典》分别列举了各脏腑的官能，却把脾胃合并为“仓廪之官”，说明脾胃在生理官能方面是一致的，与其他脏腑各有特点不同。因此，在治疗脾胃病时，可不必强为化分。另外，由于脾与胃是脏腑关系,有主运化和主受纳腐熟的不同，在病理情况下，若有突出表现，可采取分治或有重点地进行治疗。脾胃为后天之本,气血生化之源。脏腑之阴阳亏虚,均与脾胃有关。杨老强调：由于脾胃病的涉及面相当广泛，有因脾胃病而影响其他脏腑者，亦有因其他脏腑病而影响脾胃者，因此,临证时必须根据病情,分清主次,辨证论治。